Reiseimpfformular

Berufliche Reiseaktivitäten oder Urlaubsaktivitäten

Manche Berufsgruppen benötigen zusätzliche oder andere Impfungen für eine Reise. Bitte entsprechendes ankreuzen!

Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?

Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellem Gesundheitszustand abzugleichen, ist die Beantwortung folgender Fragen wichtig:

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?

Bitte geben Sie an, welche Art der Reise Sie planen.

Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?